Nom :
Courriel :
Nom de l’école :
Adresse de l’école :
Ville / Province / Code postal :
N^o de téléphone de l’école :
Niveaux enseignés :
Responsabilités :

Je voudrais recevoir (cochez toutes les cases pertinentes) :

un exemplaire gratuit de Connaître ses risques, la ressource destinée aux
        enseignants des niveaux secondaire I et II.
une trousse gratuite sur les carrières, intitulée Un monde de possibilités.
la visite, dans ma classe, d’un ambassadeur de l’industrie de l’assurance qui
        viendra partager ses expériences sur le plan de la carrière et de la formation.
        [Veuillez fournir les renseignements ci-après, dont nous avons besoin lorsque
        vous demander la présentation d’un exposé en classe.]

Date et heure souhaitées de l’exposé :

Durée de l’exposé :

Aménagement :

But de l’exposé :

Nombre de personnes présentes :

Nombre d’enseignants présents :

Nombre d’orateurs présents :

Diversité du groupe (langue, culture,
milieu socio-économique) :

Diversité souhaitée des orateurs
(culture, milieu socio-économique,
sexe, etc.) :